La historia clínica es un conjunto de documentos confidenciales que surgen en la entrevista del médico al paciente. En dicha entrevista se va recogiendo la información necesaria y completa del paciente donde se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria o semanal, las notas evolutivas que llegan a hacer el médico o los enfermeros y notas finales.
La historia clínica lleva datos que son ordenados y que ayudaran a la construcción del conocimiento sobre el paciente, esto nos ayuda para orientarnos en el diagnostico del problema que tiene nuestro paciente, también nos ayuda a razonar y poder establecer una guía para plantearlos que procedimientos realizarle al paciente.
El orden sugerido para llevar a cabo la historia clínica es:
- Información básica: ficha de identificación
- Motivo de la consulta
- Padecimiento actual
- Antecedente heredofamiliares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Somatometría y Signos vitales
- Exploración física
- Examen Intrabucal
- Exámenes de laboratorio
- Diagnóstico
- Plan de evaluación
- Notas de evolución
- Alta del paciente
En cada uno de los puntos se debe considerar que tener una buena relación con el paciente nos dará un mayor panorama para que él sea honesto a todo lo que se le preguntara.
Se debe tomar en cuenta cada uno de estos puntos ya que son sumamente importantes para cualquier situación, este documento (historia clínica) es un documento médico-legal el cual deberá estar firmado por el paciente, dando a entender que el paciente esta consciente de los procedimientos que se le realizaran y también que este documento nos respaldara ante cualquier complicación que se presente.
Gracias por detallar cada rubro de la historia clínica y hacerlo didáctico con el video 😊
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